Fusion des hôpitaux : il y a de l'eau dans l'Igas

L'inspection générale des affaires sociales (Igas) vient de rendre son rapport sur la fusion des hôpitaux.

Le  moins que l'on puisse dire , c'est que ce rapport est critique sur la validité du rapprochement de plusieurs centres hospitaliers dans le but de réaliser des économies. Pourtant la création du GHSA qui regroupe les hôpitaux de Vouziers et Rethel avait été présentée comme nécessaire pour la pérennité des structures.

L'Igas écrit dans son rapport :"Dans la réalité, si le lien entre taille de l’hôpital et qualité des soins existe bel et bien, les études montrent que celui-ci n’est pas automatique : il est spécifique à chaque acte, varie dans le temps et cesse de s’observer au-dessus d’un certain volume, au demeurant difficile à déterminer.
Sur le plan financier, la fusion n’est en général pas l’outil le plus pertinent pour réduire les déficits hospitaliers, qui supposent surtout, pour les établissements concernés, un effort de réorganisation interne pour réduire leurs dépenses. De plus, au-delà d’un certain seuil que les études disponibles situent entre 600 et 900 lits de court séjour, la grande taille présente pour un hôpital plus d’inconvénients que d’avantages. L’expérience enseigne en outre que les processus de fusion sont en eux-mêmes sources de surcoûts ou de dysfonctionnements."

 

Concernant la chirurgie ambulatoire, celle qui est prévue pour le bloc chirurgical de Rethel, l'Igas est également critique :

La chirurgie ambulatoire n’est pas la solution toute trouvée pour les petits établissements hospitaliers dans lesquels les chirurgiens n’avaient pas d’activité non programmée ni de clientèle personnelle. Elle n’est pas non plus facile à mettre en oeuvre sans aide externe dans des blocs opératoires désorganisés, ravagés par les querelles internes, comme l’IGAS en voit parfois malheureusement.

 Les constats faits par la mission montrent que son implantation peut réussir, en cas de regroupement ou de fusion, lorsque le gros établissement propose son aide, gère le programme et organise les équipes en tout ou en partie. C’est le cas à Aix les Bains, où l’équipe chirurgicale de Chambéry, à l’étroit dans ses propres murs, a mis en oeuvre, avec les endoscopistes d’Aix les bains, une unité de 12 lits très active. C’est encore le cas à Crest, où l’équipe chirurgicale de Valence vient aider le chirurgien local. Dans ces deux situations, c’est la fusion d’un gros établissement avec un plus petit qui a permis le développement fructueux de cette méthode.

 

Quand on sait qu'à Rethel l'activité chirurgicale participe pour une part importante au déficit de l'établissement, on peut douter de l'efficacité de faire tourner le bloc avec des actes uniquement ambulatoires.

Concernant l'activité de médecine le rapport estime que :"La part de la médecine dans l’ensemble des
séjours hospitaliers publics représente 66 % dans les hôpitaux publics et a plutôt tendance à augmenter (+1% par exemple entre 2007 et 2008), alors qu’elle ne représente que 56 % de celle des PSPH et 39 % des séjours des cliniques privées. La restructuration des services de médecine constitue donc un enjeu majeur pour le secteur hospitalier public."

Le rapport cite des conditions à la réussite d'une fusion :

"Le directeur de l’hôpital fusionné doit avoir une légitimité incontestée. Lorsqu’il a été directeur de l’un des deux établissements pendant longtemps, ou encore lorsqu’il n’a pas une personnalité fédératrice, les tensions s’exacerbent."

"Le changement doit être conduit avec méthode, dans la transparence, et en associant l’ensemble des acteurs aux moments opportuns. Une bonne communication vis-à-vis du personnel, des élus, de la population est indispensable."

"Le manque d’accompagnement social du personnel est un facteur de blocage important. L’incertitude sur les conditions de travail doit au contraire être minimisée dès que possible."

 

Ce rapport compte 270 pages, il est impossible d'en faire un résumé ici . Les quelques extraits cités montrent que les choix faits pour Vouziers et Rethel n'étaient forcément les plus pertinents et que la fusion ne s'est pas effectuée de la façon la plus efficace possible. Ce qui explique en bonne partie la situation dramatique dans laquelle les finances du GHSA se trouvent.

Vouziers Rethel : un directeur au GHSA en mission spéciale

Le journal officiel du 9 mars dernier publie un avis de vacance pour le poste de directeur du GHSA

Il est écrit dans cet avis :

Est vacant ou susceptible de le devenir en vue d'être pourvu en application du décret n° 2010-885 du 27 juillet 2010 relatif au détachement sur un contrat de droit public des fonctionnaires dirigeant un établissement mentionné à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, l'emploi de directeur ci-après :
― centre hospitalier Sud-Ardennes à Rethel (Ardennes).

 

Ce type de nomination est prévu par la loi Bachelot, pour faire face à des situations exceptionnelles. Il semble que le cas du GHSA serait une première en ce domaine.

Le décret du 27 juillet 2010 stipule dans son article premier :

 

Au cas où le fonctionnement régulier d'un établissement mentionné à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée n'est plus assuré, notamment en raison de l'impossibilité de réunir les instances de dialogue social, ou en cas de défaillances dans la gestion préventive des risques, le directeur général de l'agence régionale de la santé pour les établissements mentionnés aux 1°, 3° et 5° de l'article précité ou le préfet de département pour les établissements mentionnés aux 4° et 6° du même article propose au ministre chargé de la santé, sur présentation d'un rapport motivé, le détachement d'un fonctionnaire sur un contrat de droit public pour assurer la direction de cet établissement dans le cadre d'une mission visant à rétablir le bon fonctionnement de ce dernier.
Après accord du ministre chargé de la santé, le directeur général de l'agence régionale de santé ou le préfet de département fixe la durée de la mission, dans la limite de deux années. A titre exceptionnel, l'achèvement du programme engagé peut conduire à prolonger la mission dans la limite d'un an.

Dans le cas du GHSA, la gestion préventive des risques montrait des défaillances. Nous avons mis en évidence dans une note précédente les remarques de la Haute Autorité de Santé (HAS) lors de l'accréditation du GHSA, qui portaient en particulier sur la sécurité incendie.

Ce problème s'ajoute aux autres difficultés rencontrées au sein du groupe hospitalier :

Un  déficit budgétaire chiffré à 2 millions d'euros.

Un dialogue impossible entre la direction et le président de la commission médicale (CME)

Un bloc opératoire pas encore ouvert qui ne serait pas aux normes pour l'endoscopie.

 

C'est L'Agence Régionale de Santé qui supervise  maintenant tout ce qui touche à l'hôpital. Son directeur de l'offre de soins, J-Paul Houlier, déclare à l'agence APM international :

"Jean-Paul Houlier a expliqué ce choix de l'ARS par le manque d'attractivité de la région et par la situation de l'établissement.

Il a évoqué un "climat difficile" entre la direction et la communauté médicale et une fusion, qui a eu lieu en 2005 entre les hôpitaux ardennais de Rethel et de Vouziers (situés à 30 km l'un de l'autre), pas encore "totalement digérée".

Le nouveau directeur devra aussi s'atteler à faire évoluer l'organisation interne de l'hôpital, qui n'est pas encore découpé en pôle, et à mettre les bâtiments aux normes incendie pour répondre aux réserves de la Haute autorité de santé (HAS) lors de la procédure de certification.

Jean-Paul Houlier a évoqué la situation financière de l'hôpital qui se dégrade, avec un déficit qui est passé de 500.000 euros en 2006 à 2,2 millions en 2010."

Faut-il se réjouir du départ de l'ancien directeur ?

Une telle nomination dans un cadre très exceptionnel, avec une lettre de mission précise et des comptes à rendre rapidement à l'ARS montre que l'agence a décidé de trancher dans le vif et qu'elle attend des résultats concrets. Quand on sait que ces agences qui ont été mises en place par la loi Bachelot ont pratiquement tous les pouvoirs et qu'elles sont là pour trouver des économies et gérer la santé comme une entreprise qui doit avant tout équilibrer son budget, on peut s'inquiéter de la nature des choix qui seront faits.

 

GHSA Rethel Vouziers : des conditions indignes

Nous avons déjà évoqué le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), qui porte sur la certification du GHSA (Hôpital de Vouziers-Rethel).

 

Dans notre article du 08 novembre dernier, nous avons montré comment le site de Rethel pouvait  ne pas être conforme pour la sécurité incendie, et continuer à fonctionner malgré tout.

Notre (toujours attentif) confrère l'Union a repris cette information dans un article du 04 décembre.

Le journaliste a interrogé le directeur sur ce problème, voici sa réponse rapportée dans l'article :

« La structure est complexe. Nous sommes actuellement en cours de normalisation. Mais de toute façon, s'il y avait un souci réel, nous aurions eu une injonction. Nous sommes dans une situation de conformité relative ».
Par contre, concernant les couloirs qui sont trop étroits, apparemment aucun chantier ne pourra régler le problème : « Le couloir est ce qu'il est, il faudrait abattre le bâtiment. Évidemment, on ne peut pas… On peut bien sûr toujours surestimer les difficultés et on peut fermer l'hôpital aussi ! »

 

"Une situation en cours de normalisation", déclarait le directeur, alors que les faits sont décrits depuis 10ans !

Et toujours ce chantage que l'on retrouve si souvent quand une entreprise privée ou publique est mise devant ses torts : "si vous continuez à m'embêter, je peux aussi tout fermer, vous en assumerez les conséquences".

 

Cette carence dans la sécurité n'est pas le seul point intéressant du rapport de l'HAS.

Revenons brièvement sur ce qui n'est pas dans ce rapport.

Remarquons qu'il repose sur 44 références, elles mêmes déclinées en plusieurs critères. Cette grille est manifestement un outil standardisé, qui ne répond pas de manière adaptée à chaque situation.

Ainsi la référence "accueil des patients détenus" existe, et elle n'est pas remplie, puisque le GHSA ne reçoit pas de détenus. Inversement l'existence de deux sites pour un établissement n'est pas habituelle. Cette référence n'est donc pas évaluée. Pourtant il serait très utile de faire le point des avantages et inconvénients de ce fonctionnement.

 

 Notons également que la cotation  des critères est beaucoup plus quantitative que qualitative. Pour les associations d'usagers, il est écrit qu'ils sont associés dans les groupes de synthèses et au comité de pilotage, et que ce point ne pose pas de problème (critère A).

Quand on sait comment les associations les plus actives ont été écartées des instances, on s'interroge sur la pertinence de ce jugement.

 

N'oublions pas cependant que l'Hôpital est là en priorité pour les personnes malades.

Pour les soins de suite et réadaptation, il est noté :

"Cependant, sur le site de Rethel, l’exiguïté de certains locaux, les chambres multiples et l’absence de paravents dans certaines chambres ne permettent pas souvent le respect de la dignité et de l’intimité des personnes malades."

 

Il faut savoir que ce rapport ne concerne pas les services d'hébergement (EPAD) de Rethel et de Vouziers (ils ont une gestion séparée).

Dans le domaine des conditions indignes pour les personnes hébergées, il y aurait malheureusement beaucoup à dire, en particulier à l'ex " V 80 "de Vouziers ("Les Tilleuls") laissé à l'abandon depuis des années.

 

 

GHSA : le site de Rethel non conforme pour la sécurité incendie

 

 

La Haute autorité de santé a publié un rapport certification du GHSA en mars 2010

 

Ce rapport est en ligne sur le site de l'HAS. Comme il comporte 278 pages, nous n'allons pas le commenter dans son intégralité.

Voici cependant un extrait, concernant la sécurité incendie.

 

Sur le site de Rethel, de nombreuses recommandations n’ont pas été suivies d’effet en raison de l’incertitude sur la destination des locaux. Selon que les locaux soient destinés à une activité médicale ou à une activité administrative ou de stockage, les mesures à prendre en matière de prévention du risque incendie sont différentes et leur impact financier peut varier de façon très importante. Or, des zones qui ont fait l’objet de réserves vont changer de destination dans le cadre du premier projet d’établissement. Il a donc été décidé, en accord avec le SDIS, de ne pas attribuer une haute priorité à ces secteurs dans le plan de remise aux normes.

En conséquence, les recommandations les concernant n’ont pas été traitées. La sécurité incendie n’est donc pas garantie et les installations ne sont pas conformes aux normes en vigueur. La configuration de certains locaux d’hospitalisation (couloirs et portes étroits) ne permet pas un transfert en urgence des lits. Suite à la visite du 24 février 2009, le rapport de la commission de sécurité incendie, transmis à l’établissement le 25 novembre 2009, proroge l’avis défavorable à une poursuite du fonctionnement.

Depuis 2001, l’établissement a continué à développer son activité sur ce site avec une autorisation verbale du maire

 

On s'interroge sur le fonctionnement d'un établissement  avec un avis défavorable de la commission de sécurité incendie. Le maire de Rethel aurait donné malgré cela son autorisation verbale pour continuer l'activité du site. Espérons qu'il a bien conscience de la responsabilité qu'il prend.

La maternité de Rethel Vouziers ne ferme pas

C'est ce que déclare le directeur du groupe hospitalier sud-Ardennes (GHSA).

 

Dans un récent entretien publié dans "La Semaine des Ardennes", il insiste même sur ce point.

Bien entendu, il faut comprendre qu'il n'y aura plus d'accouchements à Rethel à partir de fin octobre, mais ce n'est qu'une activité accessoire d'une maternité !

Il faut dire qu'à Vouziers on a connu un bloc chirurgical ouvert sans interventions, on est donc habitué à ces subtilités de langage. Si Rethel perd sa maternité, au moins le directeur garde le sens de l'humour (noir).

Il restera un centre de périnatalité, qui pourra assurer un suivi de grossesses, mais ne fonctionnera pas 24 h/24.

Seuls deux postes et demi de sages-femmes sont maintenus. Il y en avait sept pour la maternité.

La direction n'assure pas le reclassement de celles qui ne gardent pas de poste : par ces temps de restriction budgétaire, c'est la galère pour retrouver une place dans la région.

Les équipes sont démantelées, les aide-puéricultrices qui s'occupaient des nouveau-nés sont réparties dans d'autres services.

Pour celles qui n'étaient pas titulaires, c'est encore plus simple, leur contrat n'est pas renouvelé. Quelle que soit leur ancienneté, à elles doivent se débrouiller.

La façon dont est traité le personnel en dit long sur la vision de la vision que privilégie une direction.

S'il restait un doute sur le fait que la gestion comptable soit au premier plan des préoccupations de la direction, loin devant la satisfaction des usagers et du bien-être du personnel, on n'a plus aucune illusion.

C'est un service de plus à la population qui ferme dans le secteur, sans étude réelle des besoins locaux et des solutions alternatives à ces délocalisations répétées.

L'argent public au service d'intérêts privés ?

L'impôt payé par tous sert entre autres choses à financer les services publics.

 

L'éducation, la santé font partie des domaines où le public occupe une place prépondérante dans notre pays.

Il existe cependant un secteur privé, qui fonctionne en parallèle, avec un soutien financier de l'Etat.

Celui-ci, bon prince, fait vivre des établissements qui concurrencent directement ses propres services. Et cette concurrence est souvent faussée (voir la carte scolaire pour l'éducation, ou la participation au service d'urgence pour la santé).

Et ces concurrents fonctionnent dans leur propre intérêt (financier ou idéologique), sans avoir à se préoccuper du bien commun (couverture d'un territoire national, laïcité).

 

A Rethel, un projet de crèche a été monté par des proches d'une certaine confession (que cela concerne des catholiques, des musulmans ou des juifs ne change rien au problème).

Et ces personnes demandent l'aide de la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) pour mener à bien leur entreprise.

Nous pensons que dans une république comme la notre, qui s'interdit de soutenir une religion dans sa loi, cette demande doit être refusée.

D'ailleurs, quand nous écrivons que le problème se poserait dans les mêmes termes pour toutes les confessions, on imagine malgré tout les réactions si la demande venait d’associations musulmanes.

Pourtant le maire de Rethel soutien la création de cette crèche dans sa ville, et le conseil général a voté une avance sur l'aide de la CAF.

J-C Vanbervesseles nous apprend que la CAF des Ardennes, dont il est administrateur, a refusé de voter cette subvention lors de son dernier CA. Vous aurez des précisions sur son blog demain.

Le vieil adage " à service public fonds publics, à service privé fonds privés" doit rester une règle de bon sens et de respect des convictions de chacun.

 

Fermeture programmée de la chirurgie à Rethel

Le groupement Hospitalier Sud Ardennes regroupe les sites de Vouziers et de Rethel. Cette fusion a été présentée comme une sécurité pour l'avenir de ces deux hôpitaux qui mutualisaient leurs moyens.

On sait ce qu'il en est pour Vouziers qui a perdu sa maternité, son service de chirurgie, son service de réanimation. L'accueil des personnes âgées devait prendre le relais des services actifs, on attend depuis des années un projet cohérent.

 

L'hôpital de Rethel (plus exactement le site de Rethel) vient de perdre sa maternité, dont la fermeture serait effective au 31 décembre.

 

On apprend par le Journal du Dimanche daté de ce jour que le gouvernent va fermer les services de chirurgie qui font moins de 1500 actes. Le décret est prévu pour début août (!).

54 établissements sont visés par cette mesure.

Il laisserait une période de 3 ans pour permettre des regroupements locaux et atteindre ce seuil pour ceux qui seraient à 70% de l'objectif. (1050 actes).

 

L'hôpital de Rethel n'atteint pas ce chiffre, sur les 4 dernières années il a une moyenne de 987 actes. En plus, on ne voit pas avec qui il pourrait se regrouper, puisque la fusion avec Vouziers est déjà faite.

La fermeture de la maternité va automatiquement enlever quelques actes, la marge de progression est pour le moins réduite.

En Champagne-Ardenne, Vitry le François et Chaumont sont également sous le seuil de 1500 actes de moyenne sur 3 ans.

 

Rappelons que la décision de réduire le nombre de blocs chirurgicaux remonte à 2006 et au rapport Vallancien, qui fixait le seuil à 2000 actes. A ce niveau, 113 bloc étaient menacés de fermeture.

Dans ce rapport de 2006, l'activité de Rethel était chiffrée à 1123, Vouziers ayant encore une activité de 184 actes. On voit que la fusion des deux services n'a pas donné de coup de fouet à l'activité  du bloc de Rethel.

L'activité chirurgicale à Rethel est donc passée de 1123 en 2006 ( avec Vouziers en activité) à 1058 en 2007, 986 en 2008 et 917 en 2009.

 

 

 

Nous avons avec d'autres annoncé cette évolution comme inéluctable dans le contexte politique actuel. Il est parfois triste d'avoir raison, mais dans ce cas une simple analyse de la situation du sud Ardennes à partir des choix politiques de la majorité UMP donnait des conclusions évidentes.

Ce sont au total 54 services qui sont menacés, certains sont très voisins du seuil de 1500 et peuvent raisonnablement garder un espoir.

Pour les autres, dont Rethel, seul un changement des choix politiques pourrait les sauvegarder.